Küllap seostub paljudele meditsiinieetika esmajoones mõjuka maksiimiga „Eelkõige ära kahjusta!“ (primum non nocere). Levinud arusaama kohaselt on selle põhimõtte esmakordne esitamine seostatud Hippokratese vandega („Mina tõotan anda korraldusi ainult haige kasuks vastavalt oma võimetele ja arusaamisele, ma tahan neid säästa kahjust ja ebaõiglusest“) ja sealt edasi on seda põhimõtet seostatud eeskätt tema nimega. Mitmed uurijad on leidnud selle seisukoha siiski vaieldava olevat nii vande autorluse kui muude argumentide alusel. Näiteks tuleb Cedric Smithi uurimistöö kohaselt ingliskeelses maailmas selle põhimõtte esitajaks lugeda hoopis legendaarset Thomas Sydenhami (1624-1689), keda on ka inglise meditsiini Hippokrateseks kutsutud (1). Eks sellest seisukohast kumab anglotsentrismi, aga 17. sajandil oli maailm tänase päevaga võrreldes oluliselt vähem ingliskeelne, mis teeb pakutud esmaesitamise pretensiooni pigem väheusutavaks. C. Smith leidis ka, et ingliskeelses meditsiinilises teaduskirjanduses kasutati primum non nocere fraasi või selle ingliskeelset vastet enne 1970. aastaid väga harva. Samas olnud see ütlus vähemasti alates 19. sajandist arstide kogukonnas üpris hästi tuntud ja kasutuses omavahelises suulises kommunikatsioonis. Need kaks positsiooni mõjuvad üheskoos vastuoluliselt või paradoksaalseltki, sest miks peaksid suust ja käest tulevad mõtted nii erinevate leviku teekondadega olema. Võib ju oletada, et neil aegadel eristusid eetika ja arstiteadus tugevasti üksteisest ega mõjutanud üksteise diskursust kuigivõrd. Ühtset arstiteaduslike uuringute eetikat tõesti 20. sajandi keskpaigani ei eksisteerinud, kuid arsti-patsiendi suhte mõtestamine on läbi aegade oluline olnud.

Hippokratese positsiooni mittekahjustamise põhimõtte esmaesitajana tugevdab lisaks vandes olevale tekstile veel ka viide heategemise ja mittekahjustamise põhimõtetele tema töös „Epideemiad I“. Selles märgitakse, et arstil on haigusega seoses kaks erilist eesmärki – teha head ja mitte teha kahju (2). Kahju, nii selle tegemine, vältimine kui heastamine ning nendega seonduv on kesksed teemad nii eetikas kui õiguses, kuid piirdume käesoleva kirjutise käsitlus üksnes meditsiinieetikaga.

Mittekahjustamise põhimõtte tõlgendamine meditsiinieetikas
Sarnaselt mittekahjustamise põhimõtte algse päritolu küsimusega, puudub ühtne arusaam selleski, mida see põhimõte eetikas täpselt sisaldab. Nii eristab USA filosoof Barbara MacKinnon kahte traditsiooni mittekahjustamise põhimõtte käsitamisel: esiteks „Minimeeri kahju!“ tee ning teiseks „Ära tee kahju!“ tee (3). Minimeerimise vaate korral on kahjul suhteline iseloom ning selle suurust on võimalik muuta ja/või siduda (kompenseerida) kasuga, mida tegu tervikuna endaga kaasa toob. Siit tuleneb laialt levinud ja mõjukas arusaam, et heategemine ja mittekahjustamine on ühe ja sama mündi (inimkäitumise) kaks erinevat külge, mida ei olegi võimalik  üksteisest täielikult lahutada. Selle käsitlusega sobib hästi käitumise ja tegude eetiline hindamine tagajärje-eetikatele omaselt kasu ja kahju omavahelise vahekorra alusel, kusjuures teo eetilisust mõõdabki selle kasu suuruse  ja kahju vähesuse üheaegne hindamine. Sama meelt on William Frankena, kui ta iseloomustab heategemist muu hulgas kolme kahjuga seotud käsu kaudu: „Ära tee kahju või kurja!“, „Väldi kahju tekkimist!“ ja „Kõrvalda kahju!“ (4).  B. MacKinnoni pakutud teine tee rõhutab pigem kahju absoluutset iseloomu ja normatiivset kasutust, mille kohaselt teatud teod on nii või teisiti jäävalt halvad ning see hinnang ei sõltu kuidagi kasust, mis võib halva teo sooritamisega kaasas käia.

Tähelepanuväärselt on Beauchampi ja Childressi meditsiinieetika nelja põhiprintsiibi vaate vahetuks eellaseks peetavas Belmonti raporti käsitluses nelja asemel kolm põhiprintsiipi just seetõttu, et heategemise printsiip sisaldab endas ka mittekahjustamise printsiipi. Samas on raportis selgelt välja toodud riski ja kahju seos, nii et tänapäeval on üldiselt aktsepteeritud, et isiku riskantsesse olukorda (kahju tekkimine ei ole veel saanud tõsiasjaks, vaid eksisteerib võimalus selleks) panemine ei ole kooskõlas mittekahjustamise põhimõttega (5). See metafüüsiline arusaama muutus komplitseerib veelgi mittekahjustamise printsiibi lihtsat ja ühemõttelist mõistetavust. Olgu siinkohal  ääremärkusena märgitud, et kuigi Belmonti raporti algne eesmärk oli USA-s inimesel tehtavate teadusuuringute eetilise raamistiku loomine, on selle mitmed seisukohad avaldanud suurt mõju kaasaegsele meditsiini- ja bioeetikale tervikuna.

Meditsiinieetika põhiprintsiipide klassikud Tom Beauchamp ja James Childress on heategemise ja mittekahjustamise printsiipe siiski üksteisest eristanud, küllap on nad selleks piisavalt alust leidnud. Oma mittekahjustamise põhimõtte üldkäsitluses on nad täpsustanud kahju (harm) mõistet, tehes vahet ülekohtul (wronging) ja kahju tegemisel (harming) (6). Esimese puhul on tegemist pigem sotsiaalse nähtusega, kui eiratakse teis(t)e inimes(t)e õigusi ja võimalusi ühiskonnas end teostada. Samas nad täpsustavad, et ülekohtuga ei ole tegemist, kui inimeste õigusi ja võimalusi piiratakse seaduslikul alusel (n.t vangistamine). Kahju määratlemisel eristavad nad selle laia ja kitsast tähendust. Laias tähenduses on kahjustamisena käsitletav praktiliselt mistahes isikuautonoomia piiramine, olgu nendeks kasvõi ebamugavus, alandamine, solvamine, tüütamine jne. Kahjustamise kitsa tähenduse puhul on piirangud seotud füüsiliste ja psühholoogiliste huvide piiramisega, mis on seotud isiku tervise ja ellujäämisega. T. Beauchamp ja J. Childress tegelevad ise kahju mõistega kitsas tähenduses ning keskenduvad mittekahjustamise printsiibi analüüsis sellistele meditsiinis sageli esinevatele nähtustele nagu valu, puue ja surm.

USA filosoof Albert Jonsen toob omakorda välja 4 erinevat aspekti mittekahjustamise põhimõtte  rakendumisest meditsiinis  – 1) meditsiin on tervikuna moraalne (heategemisega seotud) tegevus; 2) asjakohastel standarditel põhinev ravi; 3) sobiva kasu-riski vahekorra alusel tegutsemine ja 4) meditsiinilisest sekkumisest tekkivat kahju kompenseerib sellest saadav terapeutiline efekt (benefit-detriment equation) (2). Viimasena mainitud, meditsiinis päris sageli ette tuleva aspekti näitena toob autor amputatsioone, mille puhul organi osaline või täielik eemaldamine kahjustab ühelt poolt organismi, kuid teiselt poolt evib selgelt positiivset terapeutilist või haiget päästvat efekti. Eetikas üldiselt on sedalaadi olukordades kahju tegemist õigustatud juba Aquino Thomase (1225–1274) poolt esitatud nn. topelttagajärje doktriiniga, mille kohaselt on tegu moraalselt õigustatav, kui see on tehtud heade kavatsustega ning selle positiivne tagajärg kaalub üles negatiivse tagajärje. Seega näeme, et kahju mõistet ennast ja sellega seostuvat mittekahjustamise põhimõtet saab tõlgendada üpris erineval viisil, mis teeb omakorda nendega seonduva eetika diskussiooni mitmekesiseks ja erinevate võimaluste rohkeks. Samuti näib, et oma tegelikult mõjult on kahju mittetegemise moraalsed käsud heategemise käskudest tugevamad.

Mittekahjustamise  põhimõte ja meditsiini areng
Väga üldiselt tuleks mittekahjustamise põhimõtet pidada mõistlikuks üleskutseks ettevaatlikkusele, et hoiduda patsiendi ravis ülemäärasest riskist või tema kahjustamisest. Siiski on mittekahjustamise põhimõtte roll meditsiinis sõltunud ka haiguse olemuse mõistmise ja selle korrigeerimise võimaluste seisust ühel või teisel ajajärgul. Arstimist on läbi aegade iseloomustanud  antifatalistlik hoiak, mis ei lepi asjade nö loomuliku kuluga ja mille korral ei peeta vajalikuks toimuvasse sekkuda. See produktiivne hoiak vajab omakorda otsivat vaimu ja usku uute lahenduste võimalikkusse, et nii konkreetset patsienti keerulises olukorras aidata kui üldisemalt haigusi ja hädasid paremini ohjata. Sedalaadi teedrajav tegevus evib riske ja ootamatusi, mida täiel määral ette näha ei ole võimalik. Niisamuti on patsiendi seni ravimatuks peetud haigusest tingitud kannatused pannud meedikuid uute ravivõimaluste otsimisel patsiendi käekäiguga riskima, sest ravimisest loobumise halb tulemus on varasemast juba ette teada. Tänapäeval on kliiniline praktika ja arstiteaduslik uurimistöö selgesti piiritletud ning nende puhul rakendatakse ka mõneti erinevaid eetikastandardeid. Varasemas meditsiiniajaloos ei ole see nii olnud ning uute ravimeetodite loomisel on ette tulnud tagasilööke ja ebaõnnestumisi, mille inimlik hind on olnud kõrge. Nii mõnigi kord on seda õigustatud paratamatuse või kannatanute ohverduse tunnustamise alusel.

Uute raviviiside otsingute riskidest tuleb eristada neid, mis seostuvad meedikute ebapiisavate teadmiste ja/või oskustega olukordades, mille jaoks on korrektsel sooritamisel turvalised lahendused olemas. Sedalaadi ebaprofessionaalsusel põhinevad eksimused pälvivad eetika vaatepunktist selget hukkamõistu. Niisugustel juhtudel on mittekahjustamise põhimõte eetiliseks märguandeks ja motivaatoriks, et meditsiinis tegutsedes tuleb pidevalt oma teadmisi ja oskusi täiendada. Samas on meditsiinis ja selle eetikas oluline oma võimete tegeliku piiri tunnetamine, meedikud ei peaks tegema asju, milleks nad ei võimelised ning niisugustel juhtudel tuleb otsida abi kompetentselt kolleegilt. Võimete ülehindamine võib kergesti kaasa tuua eksimusi, mille hinnaks on mittekahjustamise põhimõtte rikkumine.

Möödunud sajandil hakati järjest selgemini tunnetama meditsiini olemuslikku ohtlikkust, selle suundumuse üheks ilminguks on ka 1920. aastatel kasutusele võetud iatrogeensuse mõiste. Meditsiini ohtlikkuse vähendamiseks hakati looma eraldi meetodeid ja juhtnööre, mille eesmärgiks on parandada meditsiiniliste protseduuride teostamise kvaliteeti, et seeläbi ära hoida meediku tegevusest tingitud patsiendi kahjustamist.  Viimase saja aasta meditsiini iseloomustab ka omapärane raviviiside invasiivsuse areng, kus paralleelselt kulgevad püüd nende üldist invasiivsust vähendada (n.t peenkirurgiliste sekkumiste areng)  ja teiselt poolt vajadus järjest sihitumalt mõjutada organismi talitluse süvatasandeid (n.t konkreetsete geenide mõjutamisel põhinevad meetodid). Seepärast on oluliseks patsiendi mittekahjustamist toetavaks võtteks hoolikas sekkumise kasude ja riskide/kahjude vahekorra hindamine. Tänapäeva meditsiini iseloomustab ka süvenev sotsialiseerumine, mis ühes meditsiini kõikvõimsuse müüdiga on andnud järjest enam eluõigust arusaamale, et meedikute mistahes tegevusest sündiv kahju vajab heastamist. See arusaam ignoreerib tõdemust, et meditsiinil ja meedikute võimetel on piirid ning et terves ja  haiges organismis toimuv ei ole meile täiel määrav mõistetav ja ennustatav. Kahjude kompenseerimise pretensioon toob mittekahjustamise põhimõtte arutellu paratamatult õigluse mõiste – meditsiinieetika neljanda põhiprintsiibi ja küsimused „Millist kahju saab ja tuleb kompenseerida?“; „Mis on õiglase kompenseerimise mõõt ja kes seda peaks pälvima?“, „Kes peaks kahjud kompenseerima?“ jne.

Andres Soosaar
17.11.2020

Kirjandus

1. Smith CM. Origin and uses of Primum Non Nocere—above all, do no harm! J Clin Pharmacol; 2005, 45: 371–7.
2. Jonsen AR. Do no harm. Ann Int Med; 1978, 88:827–32.
3. MacKinnon B. On not harming: two traditions. J Med Philosophy; 1988, 13:313–28.
4. Frankena W. Ethics. 2nd ed. Prentice-Hall; 1973.
5. Belmont Report: Ethical Principles and Guidelines for the Protection of Human Subjects of Research, Report of the National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research. 1979; https://www.hhs.gov/ohrp/regulations-and-policy/belmont-report/read-the-belmont-report/index.html
6. Beauchamp TL, Childress JF. Chapter 4. Nonmaleficence. Principles of Biomedical Ethics. 5th ed. NY: Oxford University Press, 2001.