Kui heategemine ja mittekahjustamine on hipokraatilise meditsiinieetika kindlad alustoed ja isikuautonoomia austamine tänapäevase eetika juhtdeviis, siis õigluse põhimõte toob valdkonda mitmekülgselt sotsiaalse mõõtme, mis on meditsiinis oluline olnud läbi aegade, aga selle tähtsus paistab tänapäeval järjest kasvavat. Teisisõnu lähtutakse kolme esimesena mainitud printsiibi rakendamisel patsiendi või teadusuuringus osaleja personaalsest seisundist, käitumisest, arusaamadest jms, kuid hinnangul õiglane/ebaõiglane on lisaks suhtuja isiklikule hoiakule veel juures väga tugev sotsiaalne maik, olgu selleks kasvõi võrdlus teiste samas olukorras olevate inimeste käekäiguga.
Mis on õiglus?
Nii õiglus kui selle defitsiit (ebaõiglus) on olulised mõisted eetika, õiguse, majanduse ja poliitika vallas ning tegelikult veel paljudes teisteski inimtegevuse valdkondades. Inimkonna helged pead on juba antiikajast alates vaaginud õigluse tähenduse ja sisu üle, paraku ollakse selle aruteluga jätkuvalt poolel teel ja kõikide heakskiitu pälvivat lahendust inimeste loomupärase subjektiivsuse tõttu vaevalt kunagi üldse leitakse. Keegi vana aja mõtlejatest olla tõdenud, et kui inimesed teaks, mis on õiglus, küllap nad siis käituksid õiglaselt. Niisuguses olukorras alustagem õiglusele tähenduse otsimist tavakeele praktikast. Eesti keele seletavas sõnaraamatus määratletakse õiglust asjade seisu, olukorrana, mille puhul igaüks saab selle, mis talle kuulub. Selles tõlgenduses vaadeldakse õiglust isiku vaatepunktist, kellel on pretensioon (õigus) millelegi (mis talle kuulub) ja tähelepanu ei pöörata selle saavutamise või tagamise viisile. On ilmne, et ühiskonna rahumeelseks ja edukaks toimimiseks ei saa pretensiooni ega kuuluvust sisustada pelgalt isiku enda tahtmise ja soovidega, selleks on tarvilik mingi laiem sotsiaalne arusaam või veel parem, kokkulepe. Teiselt poolt on õigluse mõistet püütud sisustada seeläbi, kuidas üksikisikud ja institutsioonid peaks teisi kohtlema, et see oleks õiglane. Siin on aegade jooksul olnud kaks põhilist vaateviisi: ühe järgi on inimesed pigem erinevad ning õiglane oleks inimesigi kohelda erinevalt, näiteks selle alusel, mida nad väärt on; teise järgi on inimesed pigem võrdsed ning seetõttu oleks õiglane inimesigi kohelda võimalikult ühtmoodi. Samas sildab kahte esitatud vaateviisi arusaam, et õiglane võrdseid kohelda võrdselt ja ebavõrdseid ebavõrdselt. Tänapäeval näeme, et sotsiaalsete koosluste õigluse praktika kujutab endast kahe äsja mainitud põhisuundumuse kombinatsiooni, mille konkreetne sisu sõltub koosluse seesmistest traditsioonidest, arusaamadest ja kokkulepetest ning ka seda ümbritsevatest välistest oludest.
Õigluse ühtset mõistmist komplitseerib termini laialdane kasutamine erinevates valdkondades, kusjuures neis eristatakse omakorda veel mitmeid õigluse alavorme. Küllap on siinkohal paslik esimesena nimetada õigluse ja õiguse (jurisprudentsi) kõlalist ja sisulist lähedust. Seose fundamentaalset loomust kinnitab mõnedes suurtes keeltes sama sõna (ld iustitia, ingl justice) kasutamine mõlema tähistamiseks. Samas kasutatakse inglise keeles õigluse iseloomustamiseks sõna fair, mis aitab ühelt poolt eristada õiglust õigusest ning teiselt poolt ka sisustada õigluse ja õiglase kohtlemise mõisteid. Eesti keeles õigluse sünonüüm puudub ja see muudab keerulisemaks õiglusega seonduva keelelise kirjeldamise. Minemata õigluse ja õiguse seoste täpsemale vaagimisele, mööngem vaid, et õiglus on õiguse mõistmise peamine eesmärk ja nii eetika kui õigus tegelevad protseduurilise õigluse (procedural justice), karistava õigluse (retributive justice) ja heastava õiglusega (restorative justice). Esimene neist tegeleb õiglaste otsuste tegemise õiglusega, teine väärale käitumise õiglase karistuse kohaldamise ning kolmas tehtud kahju õiglase heastamisega. Valdkondade üleselt eristatakse veel sotsiaalset õiglust (social justice) ja jaotavat õiglust (distributive justice) – esimese sisuks on ühiskonna (sotsiaalse koosluse) ja selle üksikliikme omavaheliste suhete teema ning teise puhul ühiskondlike hüvede (õigused, teenused, toetused) ja koormiste (kohustused, ohud ja karistused) parimal moel jagamise teema. Tänapäeval tegeldakse palju just jaotava (iseäranis hüvede jagamise) õiglusega ning see on tähtis teema ka püsivas ressursside defitsiidis toimivas meditsiinis. Filosoofilises eetikas leidub mitmeid õiglase jaotamise teooriaid: egalitaarsetes teooriates peetakse õiglaseks kõikide inimeste võrdset juurdepääsu hüvedele; kommunitaarsetes teooriates tuletatakse hüvede õiglane jaotus kogukonnas valitsevast õigluse käsitlusest ja praktikast; liberaalsetes õiglase jaotamise teooriates panustatakse inimeste tegevuses sotsiaalsele ja majanduslikule vabadusele ja utilitaristlikes teooriates peetakse oluliseks kriteeriume, millega maksimeerida ühiskondlikku kasu (1). Kokkuvõttes iseloomustab õigluse mõistet erinevate aspektide ja rakendumise valdkondade mitmekesisus ning olgu etteruttavalt mainitud, et eespool mainitud õigluse teemad esinevad ka meditsiinis ühel või teisel moel.
Õiglusega seonduval on märkimisväärselt tugeva mõjuga psühholoogiline aspekt (2). Ei ole vaja tunda õigluse teoreetilisi aluseid, aga õiglustunne on igal inimesel olemas ning see suudab inimesel kiiresti otsusele jõuda, kuidas on tema arvates lood õiglusega mingi olukorra või teo puhul. Küllap mäletame kõik koolipõlvest tunnet, kui meie endi arvates oli õpetaja pandud hindega „ebaõiglaselt“ meie kahjuks eksinud. Õiglustunde positiivsed ja negatiivsed sisud on mõjukad inimeste käitumise suunajad ning paljude inimeste poolt üheaegselt tuntav suur ebaõiglus on üks peamisi ühiskondliku ebastabiilsuse põhjuseid. Ja vastupidiselt liidab laialdane üksmeel õigluse asjus inimesi sotsiaalseks koosluseks, hoolimata eriarvamustest mingites teistes inimeste elu puudutavates küsimustes. Seega toimib enamuse poolt aktsepteeritav õigluse käsitlus ja praktikad selle ühiskonna sotsiaalse tsemendina, mis hoiab ühiskonda koos ja toimivana.
Õigluse teemad meditsiinis
Moodsa meditsiinieetika nelja põhiprintsiibi autorid Tom Beauchamp ja James Childress tegelevad oma peateoses eeskätt jaotavast õiglusest lähtuvate teemadega, kuid see ei kata kõiki õigluse aspekte meditsiinis. Meditsiin tervikuna ja meedikute tegevus selle raames omab suurt õiglust loovat ja ebaõiglust kõrvaldavat potentsiaali, kuid selle parimal moel realiseerimine eeldab meditsiini tegeliku võimekuse ning üksikisiku ja ühiskonna omavaheliste suhete standardite head tundmist. Küllap saame õiglusest ja õiglasest kohtlemisest rääkida olukordades, mille kulgu ja tagajärgi suudavad inimesed ja nende ühiskonnad mõjutada. Üpris küsitav on otsida õiglust või ebaõiglust siis, kui inimesi tabanud häda on arusaamatu ning puudub vähimgi võimalus seda ära hoida või parandada. Samas on inimeste mõtlemises üpris levinud arusaam, et teatud haigusesse haigestumine, iseäranis nooremas eas, on väga ebaõiglane haigestunu suhtes. Et meditsiini areng ja kasvav võimekus võimaldab edukalt korrigeerida üha suuremat arvu erinevaid haiguslikke seisundeid, siis adekvaatsete meditsiiniliste võtete õigeaegse kasutamise võimalus evib pea alati (eba)õigluse aspekti. Niisuguses olukorras kerkib paratamatult küsimus, kes peavad meditsiinis õiglust looma ning inimesi vaevadest ja valudest päästma. Tavaarvamuse kohaselt peaksid seda tegema need, kelle käsutuses on vastavad võimalused ja ressursid. Meedikute konkreetse tegevuse tasemel on oluliseks õiglust loovaks põhimõtteks paljudes kaasaegsetes eetikadokumentides sisalduv teatud tunnuste alusel patsientide diskrimineerimise keeld. Näiteks on Maailma Arstide Liidu Genfi deklaratsioonis sätestatud, et arsti kohustusi patsiendi ees ei tohi mõjutada patsiendi vanusest, haigusest või puudest, usutunnistusest, etnilisest päritolust, soost, rahvusest, poliitilisest kuuluvusest, rassist, seksuaalsest orientatsioonist, sotsiaalsest seisundist või muudest asjaoludest tingitud kaalutlused. Seega näeme meedikute üldise ravimiskohustuse taga üldise inimlikkuse, õigluse ja heategemise koostoimet.
Mitmepalgeliseks õiglusega seotud probleemiks on ebaühtlane tervishoiuressursside kättesaadavus. Ravi kättesaadavuse probleemid võivad ilmneda tervishoiukorralduse kõikidel tasemetel ning nii süsteemselt kui akuutselt konkreetsete haigusjuhtudega seoses. Süsteemse defitsiidi tekkimise põhjuseks on tõdemus, et ükski ühiskond ei saa lubada endale tervishoiusüsteemi, mille puhul kõikide inimeste tervisemured lahendatakse kohe. Akuutse defitsiidi korral tekib mingis kohas korraga tavapärasest palju suurem vajadus arstiabi järele kui seda suudetakse osutada, olgu sellisteks näideteks mõni suurõnnetus, looduskatastroof ning ajuti ka praegune COVID-19 pandeemia. Mõlema korral tuleb süsteemi tegelike võimalustega kohandamiseks abivajajaid reastada: esimese puhul on levinud defitsiidiga toimetulemise võtteks ravijärjekorra loomine, teise puhul on abivahendiks triaaž, millega patsiendid järjekorrastatakse vastavalt abi vajaduse kiirusele. Piiratud ressursi õiglase jagamise teoreetilistes aruteludes on välja toodud järgmised põhimõttelised võimalused: kõigile ühtviisi, vastavalt vajadusele, vastavalt isiku panusele enda tervise hoidmisel, vastavalt tervishoiu süsteemi antud rahalisele panusele ja vastavalt teenetele. Samu põhimõtted on võimalik rakendada ka meditsiiniabi kättesaadavuse õiglaseks korraldamiseks, aga reeglina ei õnnestu seda siiski teha vaid ühe põhimõtte alusel. Küllap peetakse meedikute seas parimaks viisiks ressursi jaotamist vastavalt vajadusele ning sellest lähtub ka Eesti solidaarsusel põhinev ravikindlustuse süsteem. Samas ei ole meditsiinisüsteemi suuruse määrajaks meedikud, see otsus tuleb teha võimu omavatel poliitikutel, aga loodetavasti siiski meedikutelt saadud asjatundliku sisendi alusel. Triaaži puhul on õigluse tegijateks meedikud ise vastavalt teatud meditsiinilistele kriteeriumidele. Ravijärjekordi moodustatakse ja peetakse harilikult institutsiooni, regiooni või riigi tasemel võimalikult läbipaistvate reeglite alusel, mis lähtuvad antud ühiskonnas aktsepteeritud õiglase jaotamise põhimõtetest, kuid omavad siiski ka piisavalt paindlikkust nii tervishoiusüsteemi kui patsiendi huvide vaatepunktist. Küllap on meditsiinilistest järjekordadest meditsiinieetikute tähelepanu kõige enam pälvinud organite ja kudede siirdamisega seotud järjekorrad. Ühelt poolt on siirdatava bioloogilise materjali defitsiit suur, samas raskendab teiselt poolt sirgjoonelist järjekorra pidamist materjali (mitte)sobivuse, patsiendi seisundi tõsiduse ja olukorda arvestava kohase tervisekäitumisega seotud teemad, mis kõik kokku on pannud eetikuid ja tervishoiukorraldajaid otsima viise ja vahendeid ootejärjekorra reeglite paindlikumaks muutmiseks.
Meditsiini enda sisemine areng ja suhted ühiskonnaga on järjest süvendanud arusaama, et ravivead kujutavad endast patsiendi jaoks üht ebaõigluse ilmingut, mida tuleks ühiskonnal mingisugusel viisil talle heastada. Seega on Eestis peatselt käivituv patsiendikindlustussüsteem teatud juhtudel patsiendile meditsiinis osaks saanud ebaõigluse heastamise vahend. Selle süsteemi loomine on meil olnud päris pikk ja vaevaline protsess ning üks osa sellest vaevast tulenes ühiskonna ebakindlusest halbade tulemustega arstimisele sobiva õiglust loova mehhanismi leidmisel, mis võis omakorda olla tingitud ebakindlusest kogu ettevõtmise õiglusega seotud aspektide mõistmisel. Algselt nägid meedikud kogu selles tegevuses eeskätt neid karistavat (eba)õiglust, sest ootamatult olid nad olukorras, et neil tuleb vastutada oma erialase rassimise käigus tekkivate patsiendi probleemide eest. Nüüdseks on meilgi erinevad huvigrupid meedikute vastutuskindlustuse teemaga sedavõrd palju tegelenud ja vastutuse kindlustamist rahaliseltki rehkendatud, et teemaga seotud asjaosalised on uues õiglust loovas meetmes kokku leppinud ja ühiskondagi veenmas selle vajalikkuses. Kui sõnasabast kinni hakata, siis vastutuse kindlustamine tekitab meditsiinieetika vaatepunktist õige erinevaid assotsiatsioone, sealhulgas niisuguseid, mis näevad selles ettevõtmises sotsiaalset vahendit nii arstlikus tegevuses mittekahjustamise põhimõtte otsese mõju mahendamiseks kui õigluse põhimõtte mõju mitmekesistamiseks ja suurendamiseks.
Andres Soosaar
18.11.2020
Kirjandus
- Beauchamp TL, Childress JF. Chapter 6. Justice. Principles of Biomedical Ethics. 5th ed. NY: Oxford University Press, 2001.
- Gollwitzer M, Prooijen J-W. Psychology of Justice. In: Sabbagh, C., & Schmitt, M. (eds.), Handbook of social justice theory and research. New York: Springer, 2016, 61–82.