Meditsiinieetika põhiprintsiibid II – heategemine
Läbi aegade on meditsiini moraalseks aluseks ja tuumaks olnud teiste inimeste aitamine nende keerulises tervisega seotud eksistentsiaalses olukorras. Üpriski tõenäoliselt on see juba kaugest minevikust pärit soov olnud kogu meditsiini käivitavaks impulsiks ning ega selle impulsi jõud ei ole tänaseks päevaks sugugi raugenud. Sellest lähtuvalt on lihtsasti mõistetav, et arstliku tegevuse keskseks eesmärgiks on erialase abistamise kaudu teha patsiendile head. Lähemal vaatlusel on hea tegemisel rohkelt erinevaid tahkusid nii meditsiinis kui tegelikult kõikides teistes eluvaldkondades, mis on omakorda tinginud eetikute suure ja püsiva huvi heategemise mõistelise sisu ja praktilise tähenduse selgitamise suhtes (1). Meditsiini arenguloo ja piiride vaatepunktist märkigem sedagi, et kohustusel teha head on ka tähtis tunnetuslik roll, sest läbi aegade on arstiteadusliku uurimistöö tegemise peamiste motivaatorite hulka kuulunud soov leida uusi tõhusa abistamise võtteid nii seni ravimatuks peetud olukordadeks kui ka haiguste puhul, mida on teatud eduga saadud ravida juba pikka aega. Nii seondub eetikapõhiselt arstiteaduslik uurimistöö kliinilise praktika ning teiste meditsiiniliste tegevustega.
Heategemise seosed teiste põhiprintsiipidega
Kuigi Tom Beauchampi ja James Childressi pakutud neljast põhiprintsiibist on tänapäeva meditsiinieetikas suurimat tähelepanu pälvinud patsiendi isikuautonoomia austamisega seonduv, tuleb ometi tõdeda, et kõigi nelja printsiibi terviklikul käsitlemisel on tähtsal kohal heategemise vastastikused mõistelised ja tegevuslikud seosed kolme teise põhiprintsiibiga. Meediku-patsiendi suhte eetiliste aspektide omavaheline käitumuslik seotus ilmneb juba Hippokratese vande tekstis, milles vande andnu tõotab anda korraldusi ainult haige kasuks vastavalt tema võimetele ja arusaamisele ning tahab seejuures haiget säästa kahjust ja ebaõiglusest. Sarja esimeses artiklis oli juttu paternalismist, mille korral võib tekkida eetiline pingeolukord meediku poolt mõistetud hea tegemise ning patsiendi arusaamadest ja isikuvabadusest tingitud meediku poolt pakutud heast hoidumise soovi vahel. Siin ilmneb selgesti ka heategemise subjektiivne aspekt – see, mis on tegija vaatepunktist hea, ei pruugi sugugi seda olla isiku arvates, kellele heategu on suunatud. Seega on patsiendi isikuautonoomia austamise printsiibi järgimise üheks funktsiooniks ka meditsiini tegevuse ja selle tagajärgede väärtuseline ühtlustamine erinevate inimeste seas. Paradoks muidugi ilmneb, kui teadlased ja asjatundjad on mingi erialase tegevuse head tegevaks kuulutanud, kuid patsient ei soovi seda vastu võtta. Vastuolu süveneb veelgi, kui patsient peab talle objektiivselt head ometi mitteheaks enda isiksuse psühholoogiliste iseärasuste tõttu.
Tänapäeva arstlikus mõtlemises ja otsuste tegemisel on väga levinud kasu ja kahju/koormiste/riskide vahekorra analüüs, mis eetika vaatepunktist seob omavahel ja asetab koosmõjusse heategemise ja mittekahjustamise põhimõtted. Mittekahjustamise põhimõttest tuleb lähemalt juttu järgmises artiklis, siis vaatleme konkreetsemalt ka tegevusega seotud kasude ja kahjude vahekorra eetilisi aspekte. Küllap jääb selle vahekorra hindamisse tubli annus subjektiivsust, sest kaalumisele tulevad sageli hoopis erineva sisuga tegevused, mida ei võimalik mõõta nö samade mõõtühikutega. Niisamuti on hästi teada arstiabi ebapiisava kättesaadavuse ja meditsiini puuduliku rahastamise teema, mida meditsiinieetikas vaadeldakse sageli heategemise piiride ja õigluse printsiibi pingeseisundi kaudu.
Heategemise printsiibi mõisteväli ja selle rakendumine
Üldsõnaraamatu kohaselt on ingliskeelse sõna ’beneficence’ vasteteks nii heategevus, õilsus, kui heategu, millest viimane tähendus on aluseks käesolevas artiklis käsitletavale heategemise eetikaprintsiibile, mida T. Beauchamp ja J. Childress määratlevad moraalse kohustusena tegutseda teiste inimeste hüvanguks (2, lk 166). Kohustuslikkuse aspekt on antud juhul väga oluline, sest see mõjutab suurel määral kõike meedikute poolt erialaselt tehtavat. Küllap tegutsevad nii meditsiini kui teiste valdkondade professionaalid omapärase vahetuskauba tingimustes, kus ühiskond on andnud neile küll tegevusloa ja -vabaduse, kuid nõuab neilt samas kuuletumist teatud sotsiaalsetele normidele. Tavaelus näeme ometi, et heategemisel ei pruugi sugugi olla kohustuslikku iseloomu ning inimesed teevad heategusid või jätavad neid tegemata üpriski erinevatel kaalutlustel ja motiividel. Samuti eristavad nelja põhiprintsiibi loojad heategemist kui tegevust ja konkreetset käitumise viisi heatahtlikkusest (benevolence), mis tähistab pigem psühholoogia valdkonda kuuluvat iseloomuomadust või voorust. See on kindlasti põnev psühholoogia valdkond, mis tegeleb tähtsa sotsiaalset sidusust loova hingeseisunbdina. Nii ongi Beauchamp ja Childress ennast üpriski selgesti positsioneerinud ühes pikka aega toimunud eetika vaidluses, kas heategemine on pigem moraalne kohustus või on see midagi filantroopia taolist, millel puudub range kohustuslikkuse aspekt ja sisaldub individuaalne abistamise soov ja ideaal. Sama dilemmat kohtame sageli eetikaõpikutes mainitud ligimese armastust ja hea tegemist kirjeldavas uue testamendi hea samaarlase loos. Luuka evangeeliumi 10. peatükis kirjutatakse „30 Jeesus ütles kõnelust jätkates: „Üks inimene läks Jeruusalemmast alla Jeeriko poole ja sattus teeröövlite kätte. Kui need olid ta riided röövinud ja talle hoope andnud, läksid nad ära, jättes ta poolsurnuna maha. 31 Juhtumisi tuli keegi preester sedasama teed, ja kui ta teda nägi, läks ta kaarega mööda. 32 Nõndasamuti ka leviit, kui ta sattus sinna paika ja teda nägi, läks ringiga mööda. 33 Aga sama teed tuli üks samaarlane. Kui ta jõudis temani ja teda nägi, hakkas tal hale 34 ja ta astus ligi, sidus mehe haavad, valas nende peale õli ja veini, tõstis ta oma muula selga, viis öömajale ning kandis hoolt tema eest. 35 Ja järgmisel hommikul võttis ta välja kaks teenarit, andis need peremehele ja ütles: „Kanna tema eest hoolt, ja kui sa midagi veel lisaks peaksid kulutama, selle maksan mina sulle tagasi tulles.”“ Olgu taustaks märgitud, et samaarlased ei olnud juutide seas kuigi heas kirjas, mis ainult suurendab samaarlase teguviisi moraalset väärtust. Samas ei mõista oma rahva hulgast preestri ja leviidi mitteabistamist hukka need, kelle arvates preestril ega leviidil ei olnudki otsest kohustust teekäijat hädas aidata. Piibliloos on samaarlase tegevuses väljendunud ligimese armastus igavese elu saavutamise üheks tingimuseks, kuid ilmalikus eetikas illustreerib kogu lugu hea tegemise mitmepalgelisust ja mitmeti mõistmist.
Heategemist kirjeldades keskenduvad Beauchamp ja Childress eeskätt nn positiivsele heategemisele (positive beneficence) ja kasulikkusele (utility). Esimese puhul pakub tegutseja teis(t)ele inimes(t)e midagi, mis teeb otseselt selle saaja elu paremaks. Kasulikkuse saavutamiseks tuleb olusid mitmekesisemalt hinnata ses mõttes, et kasu olemasoluks tuleb tegevustes hinnata nii positiivseid kui negatiivseid aspekte ja valida see viis, mis annaks kokku parima võimaliku tulemuse. Niisuguse liitkriteeriumi puhul on lihtne märgata kasulikkuse seost eespool mainitud kasude-kahjude analüüsi loogikaga. Nad eristavad veel üldist ja spetsiifilist heategemist (general and specific beneficence): esimese puhul peetakse silmas heategemise kohustust ühtviisi kõigi inimeste suhtes, teise puhul on see suunatud mingile konkreetsele inimeste rühmale, näiteks lapsed, sõbrad, patsiendid jms ja seotud mingite asjaoludega, mis tegevusega kaasnevad. See eristus seostub omakorda mitmete meditsiinieetika igihaljaste küsimustega ja mõjutab näiteks arstimise kui abi või teenuse osutamise ning 24/7 abistamise kohustuse diskussioonide argumentatsiooni. Nimetatud aruteludes viib meediku rolli ja üldise heategemise kohustuse sidumine kergesti meditsiini ajaloos pikka aega suurt mõju omanud seisukohtadele, et meediku rollis ollakse kogu aeg, vaata et elu lõpuni välja ning arstimist ei ole paslik käsitleda ühe ajas ja ruumis piiritletud spetsiifilise teenuse osutamisena.
Nii meditsiinipraktikas kui selle eetilistes aruteludes on oluliseks teemaks ka heategemise kohustuse absoluutsuse nõue, s.t kas meedik peab erialast abi andma mistahes olukorras. On ilmne, et see kohustus ei ole informeeritud nõusoleku nõudetagi täiesti absoluutne, sest meedikult ei saa nõuda, et osutaks abi enda tervise kahjustamise hinnaga. Samas komplitseerib mainitud tingimust mitmesuguste kaitsevahendite olemasolu, mis oma mõjupiirkonnas avardavad korrektsel kasutamisel oluliselt meedikute heategemise kohustust. Meditsiiniajaloost on paraku hästi teada, et meediku amet ei ole mitmes mõttes sugugi ohutu ja alles alates ehk 20. sajandi keskpaigast on sellele arstliku tegevuse aspektile järjest rohkem tähelepanu pööratud. Heategemise absoluutsuse teema juurde kuulub ka küsimus selle ulatuse piiridest. Standardkäsitluse kohaselt ei laiene heategemise kohustus tegevustele, mille kasu toov potentsiaal ei ole arstiteaduse poolt tõendatud. Ajastu vaimuga on kooskõlas rahvatervishoiu püüded sotsiaalsetel makrotasemetel heategemist teatud analüüside (n.t kulu-tulu analüüs, cost-benefit analysis) ja näidikute (n.t elukvaliteediga kohandatud eluaasta, quality-adjusted life year, QALY) alusel kvantifitseerida ning kvantifitseermise tulemusi omakorda kasutada heategemise objektiviseerimiseks vähemasti ühiskonnaa tasemel.
Kirjandus
- Beauchamp TL. The principle of beneficence in applied ethics. Stanford Encyclopedia of Philosophy, 2019, https://plato.stanford.edu/entries/principle-beneficence/
- Beauchamp TL, Childress JF. Chapter 5. Beneficence. Principles of Biomedical Ethics. 5th ed. NY: Oxford University Press, 2001.
- oktoobril 2020
Andres Soosaar