Kahekümnenda sajandi viimastel kümnenditel tegi  lääneriikides meditsiinieetika suure arenguhüppe, mille hoog ei ole raugenud tänase päevani. Märkimisväärne osa sellest edasiminekust on seotud bioeetika ilmumisega Ameerika Ühendriikides 1970. aastate alguses ja kuldajaga kuskil sajandivahetuse kandis. Algselt vastandus bioeetika tugevasti traditsioonilisele arstieetikale ning üheks  Viimastel aastakümnetel on kriitiliselt hinnatud nii meediku-patsiendi suhte põhiaspekte kui meditsiinis domineerinud eetiliste põhimõtete ja nende realiseerimise praktikate sobivust ning asjakohasust tänapäevases sotsiaalses kontekstis. Kui varasem arstlik deontoloogia kujutas vormiliselt endast vähestesse dokumentidesse ja autoriteetide kirjatöödesse kätketud tsunftist lähtunud dogmatiseeritud käsklausete kogumeid, siis tänapäeval on mistahes meditsiinieetika probleem avatud mitmekülgsele interdistsiplinaarsele arutelule ning selle tulemusena sünnivad erineva mõjuulatusega meediakajastused ja professionaalset käitumist suunavad juhtnöörid.  Uuenenud meditsiinieetikat iseloomustab muuhulgas ka püüd kaardistada ja korrastada valdkonna teoreetilisi aluseid. Tänase päevani on selle püüdluse kõige mõjukamaks tulemuseks on USA filosoofide Tom Beauchampi ja James Childressi poolt  1979. aastal eriala bestselleriks saanud käsiraamatu esimeses trükis esitatud  nelja võrdväärse põhiprintsiibi (isikuautonoomia austamine, heategemine, mittekahjustamine ja õiglus) vaade (1), mille tutvustamiseks ongi mõeldud käesolev ning kolm sellega seotud lühiartiklit. Printsiipide kui eetilise analüüsi vahendite ilmumine meditsiinieetikasse oli ise midagi uut, sest tavapäraselt opereeritakse ikka hoiakute, normide ja väärtustega. Meditsiini valdkonna eetika printsiipide esitamine oli hakanud juba õige pisut varem, kui USAs valmis Belmonti raport, millega pandi seal paika biomeditsiiniliste inimuuringute eetilised standardid.  Teadupärast sisaldab raport 3 alusprintsiipi (isiku austamine, heategemine ja õiglus), kuid Beauchamp ja Childress leidsid vajaliku olevat heategemisest eristada mittekahjustamist ning nende käsitluses on seega 4 põhiprintsiipi. Nelja põhiprintsiibi vaadet on selle ilmumisest saadik elavalt arutatud ning see on pälvinud ühtedelt tunnustavat poolehoidu ning teistelt karmi kriitikat. Ühed kriitikud on leidnud, et pakutud 4 põhiprintsiipi ei kata kogu meditsiinieetika väärtuste territooriumi, teised ei ole olnud rahul pakutud printsiipide võrdväärsuse rakendatavuse.  T. Beauchamp märgib kaks aastakümmet pärast nelja põhiprintsiibi algset esitamist jätkuvalt, et pakutud printsiibid on tervishoiu eetikas üksnes arutelu või otsustamise  lähtekohaks või aluseks, mitte iseenesest piisavaks või viimseinstantsiliseks eetiliste seisukohtade loojaks (2). Konkreetsetes olukordade eetiline analüüs ning soovituste ja juhtnööride leidmine on kompleksne protsess ning sisaldab neljast esitatud printsiibist märksa mitmekesisemat asjakohaste väärtuste ja normide analüüsi ja rakendamist. Hoolimata kriitikast, on need neli printsiipi üheskoos siiski osutunud meditsiinieetikas  mitmes mõttes väga mõjukaks ning oma haardeulatuse ja korrastava jõu tõttu pretendeerivad olema meditsiinieetika olulisimaks teoreetiliseks aluseks, mida kasutatakse laialdaselt nii õppes, praktikas kui teadus- ja arendustegevuses.  Niisamuti saab põhiprintsiipide lähemal vaatlusel selgeks, et nad on omavahel ja vastastikku üksteist mõjutades tihedasti seotud, mistõttu tuleb väärtustada ka nende tervikmõju ja mitte käsitleda neid üksteisest eraldi võetuna.

Kui vaadelda nelja printsiipi lähemalt, siis nn. uues meditsiinieetikas on neist enim tähelepanu, järgimist või isegi domineerimist pälvinud patsiendi/katseisiku isikuautonoomia austamise (respect for autonomy) põhimõte ja sellega seonduv.  Ja see seonduv on tõepoolest mitmekesine ja mahukas nii teemade kui praktikate mõttes. Olgu siinkohal mainitud näiteks üksnes isikuvabaduse, paternalismi, ravi kohaldamise/sellest loobumise,  privaatsuse, tõerääkimise, isikuandmete kaitse (konfidentsiaalsuse) või informeeritud nõusoleku küsimused, millest igaühel on olemas väga mahukas teoreetiliste arutelude ja praktikas ilmnenud juhtude analüüside kogum.
Algselt tuleneb autonoomia termin kreekakeelsetest sõnadest autos (ise, enda kohta ) ja nomos (seadus) ja tähendab seega siis iseendale seaduste ja reeglite seadmist. Isikuautonoomia mõiste tähenduse üle on filosoofid sajandite jooksul palju mõelnud ega ole tänase päevani ühtsete seisukohtadeni jõudnud. Loomulikult ei tekkinud isikuautonoomia teema meditsiinieetikasse juhuslikult või ootamatult, see on vaid üks peegeldus märksa avaramast ja mitmekülgsemast inimese ja ühiskonna vaheliste suhete teemast ning suurtest tegelike sotsiaalsete praktikate muutustest II maailmasõja järel. Vaba inimese ja inimõiguste ideaalid kandusid ka järjest komplitseeruvasse meditsiini, mis on potentsiaalselt iga isiku elukäiguga väga tihedasti seotud.  Samas tuleb silmas pidada, et autonoomiast räägitakse nii sotsiaalsete koosluste (riikideni välja) kui üksikisikute puhul, kuid meditsiinieetikas tegeldakse ikka üksikisiku autonoomiasse puutuvaga.  Ühe määratluse kohaselt tähendab autonoomia isiku võimet ja võimalust teha enda kohta otsuseid ning T. Beauchamp peab isikuautonoomia austamiseks kohustust austada autonoomsete isikute otsuste tegemise võimekust (2). See võime on tõepoolest üpriski eriline: ühelt poolt nii füüsiliselt, vaimselt kui sotsiaalselt õrn, kuid teiselt poolt jällegi vägagi võimekas ja produktiivne. Ei ole siis mingi ime, et vajab ka erilisemat sotsiaalset kaitset. Isikuautonoomia sisu lähemalt vaadeldes näeme, et seda põhimõtet on võimalik rakendada erinevate isiku poolt tehtavate otsuste kohta, näiteks saab eristada otsuseid nii tema kehalise ja vaimse eksistentsi kui isikuandmete kasutamise kohta. Nimetatud aspektid on meditsiinis olulised ning meedikud peavad nii kliinilises tegevuses kui arstiteaduslike inimuuringute läbiviimisel neid hoolikalt silmas pidama. Isikuautonoomia austamise põhimõtte teoreetilises diskussioonis on möödunud sajandi lõpus tähelepanu pälvinud ka austamist vajava isikuautonoomia ulatuse teema. Nimelt on meditsiinis oluliseks väärtuseks/põhimõtteks ka inimväärikuse austamise (respect for human dignity) kohustus, kuid bioeetikud ei ole ühel meelel selles, kas see põhimõtte sisaldub isikuautonoomia austamise põhimõttes või on tegemist millegi iseseisvaga, millel võib olla kattuvusi isikuautonoomia põhimõtte austamise mõne aspektiga. Nendele, kellele inimväärikuse austamise põhimõtte on midagi iseseisvat ja fundamentaalset, sünnib mainitud eristusest ka 4 põhiprintsiibi vaatele tervikuna, sest midagi tähtsat on 4 põhiprintsiibi mõjuulatusest ometi välja jäänud.

Tähtis on mõista, et autonoomsete otsuste tegemise võime ei ole inimeste paratamatu ja püsiv eluga kaasas käiv omadus, vaid seda võivad häirida seesmised (n.t lapseea vaimne ebaküpsus või haigusest tingitud vaimse tegevuse häired) või välised asjaolud (n.t isiku viibimine kinnipidamisasutuses või range võimuhierarhiaga sotsiaalsetes kooslustes (sõjavägi)). Häiritud autonoomiavõimega isikuid on hakatud kutsuma haavatavateks (ingl. vulnerable) ning nende kohtlemine on nii kliinilises kui biomeditsiiniliste teadusuuringute eetikas pälvinud suurt tähelepanu. Üldise arusaama kohaselt vajavad need isikud täiendavad kaitset ja nende olemasolevat autonoomia võimet tuleb arvestada nii palju, kui see igal hetkel võimalik on. Levinud viis nõusolekuvõimetute isikute autonoomia realiseerimiseks on sekkumiseks lähedaselt asendusnõusoleku saamine  (surrogate consent, proxy consent).  Asendusnõusolekut ei tuleks siiski võtta absoluudina, sest isiku nõusolekuvõime taastumisel tuleb lähtuda loomulikult ikka tema enda tehtud otsustest. Niisamuti tuleb asendusnõusoleku andjal nõusoleku andmisel lähtuda eeskätt oma lähedase seisukohtadest ja varasemalt väljendatud tahtest, mitte iseenda kohta käivatest arusaamadest ja tõekspidamistest.  20. sajandi teise poole meditsiini- ja bioeetikas tegeldi palju meedikute paternalismi teemaga, mille puhul kritiseeriti sajandeid toimunud arstide domineerimist ning patsiendi soovide ja seisukohtade vähest arvestamist raviotsuste tegemisel. Meditsiinieetika põhiprintsiipide valguses saab paternalismi käsitleda patsiendile heategemise ja tema isikuautonoomia austamise põhimõtte konflikti või pingeseisundina, mille põhiliseks lahendamise viisiks on tänapäeval meditsiiniliseks sekkumiseks kvaliteetse informeeritud nõusoleku saamine. Kui algselt oli paternalism selgelt negatiivse tähendusvarjundiga mõiste ja osutas sageli meditsiini ja meedikute diktaadile üksikisikust patsiendi üle, siis käesoleva sajandi rahvatervishoiu eetikas näeme selgesti paternalismiga seotud hoiakute muutumist neutraalseks või isegi positiivseks, kui ühiskonna (selle üksikisikutest liikmete valdava enamuse) hea käekäik vajab teatud isikuvabaduse piiramist. Möödunud sajandi lõpukümnendite lääne maailma meditsiinieetika väga patsiendi isikuautonoomia austamise keskne ning see põhimõte kippus domineerima kõigi teiste meditsiinieetika oluliste põhimõtete ja väärtuste üle. Praegune globaalselt probleemse koroonanakkusega võitlus näitab aga selgesti, et isikuautonoomia ei saa muutuda vääramatuks absoluudiks ning teatud olukordades kaaluvad ühiskondade huvid ja vajadused üles iga isiku laialdase isikuvabaduse austamise nõude ja õigustavad meditsiiniliselt põhjendatud isikuvabadust piiravaid sotsiaalseid kitsendusi.

Ühelt poolt väljendab patsiendi isikuautonoomia austamise põhimõte eelmisel sajandil toimunud suurt pööret ühiskondade ja nende üksiksisikutest liikmete suhetes, teiselt poolt pakuti sel perioodil välja ka universaalne viis isikuautonoomia austamise põhimõtte realiseerimiseks, milleks on igaks vähegi tõsisemaks meditsiiniliseks sekkumiseks tarvilik kvaliteetne informeeritud nõusolek. Asjakohast kvaliteetset nõusolekut peetakse tänapäeval põhiliseks indikaatoriks, kas isikuautonoomia on ühe või teise meditsiinilise sekkumisega seotud arvesse võetud ja austatud.  Nõusoleku kvaliteet on kellegi autonoomia realiseerimisel otsustava tähtsusega, sest paraku on võimalik nõusolekut saada nii jõu, pettuse kui kavalusega, ilma et see väljendaks nõusoleku andja tegelikku seisukohta ses suhtes, millele või milleks on formaalselt nõusolek antud. Et nõusoleku puhul kehtib mõnikord  dokumenteerimise nõue, siis ei saa paraku täielikult välistada manipulatsioone ja pettust nõusoleku dokumendi vormistamisel. Informeeritud nõusoleku teoreetiline alus ja praktilised küsimused on kahtluseta üheks olulisemaks teemaks viimaste aastakümnete meditsiinieetikas, mis on aegajalt pretendeerinud sarnaselt isikuautonoomia austamise põhimõttele endale absoluutse nõude staatusele. Küllap on möödunud sajandi keskpaigast alates sel teemal kõige enam arutelusid peetud ning kirjalikku materjali produtseeritud, olgu tegemist siis kliinilise, meditsiiniliste teadusuuringute või rahvatervishoiu eetikaga. Hoolimata väga mõjukast positsioonist tänapäeva meditsiinieetikas, näeme ometi, et isikuautonoomia austamise põhimõtte ja informeeritud nõusoleku absolutiseerimisest ei ole saanud universaalset vahendit meditsiinis esinevate erinevate eetiliste probleemide lahendamiseks. Teatud olukordades on meditsiiniliseks sekkumiseks isikuautonoomia piiramine ja ka mõnd teist tüüpi nõusoleku saamine siiski õigustatud. Informeeritud nõusoleku erinevad funktsioonid ning selle saamise protsessi astmed ja aspektid on süstemaatiliselt läbi arutatud ja erinevasse juhtnööridesse või mõnel pool isegi seaduste ridadesse fikseeritud. Samas näeme alates sajandivahetusest, et ortodoksne täiemahuline informeeritud nõusolek ei kipu enam hästi isikuautonoomia austamise universaalne standard olema ning otsitakse teatud olukordadeks (n.t geenimeditsiini ja digimeditsiini teatud tegevused) uusi viise, mille kaudu tagada isikuautonoomia austamine.

Kirjandus

1. Beauchamp TL, Childress JF. Principles of Biomedical Ethics. NY: Oxford University Press, 1979.
2. Beauchamp TL. The „four principles“ approach. In: Meaning and medicine: a reader in the philosophy of health care. Eds JL Nelson, HL Nelson. NY: Routledge, 1999, 147-55.

11.10.2020

Andres Soosaar

PS. Bio- või meditsiinieetika 4 põhiprintsiipide kohta käivate Eesti Arsti lühiartiklite kirjutamise algimpulss tuli kolleeg Vallo Volkelt ja nii nad peakski seal 2020. aasta teisel poolel ilmuma. Ajakirjaga sai kokku lepitud artiklite orienteeruv maht, kuid mõttelõnga põhiprintsiipide kohta on sellest mahust enam kogunenud ning mõned olulised asjad meenusid ka pärast ajakirjale käsikirja esitamist, mistõttu veebisaidile lähevad nende artiklite pisut avardatud versioonid.