Patsient ja meedik – mitte ainult pelgalt elemendid ühiskondlikus masinavärgis

Viimastel nädalatel on kirjutavas pressis  taas päris palju räägitud probleemsetest juhtumitest Eesti meditsiinis. On olnud päevi, kus kirjeldused kannatuste ja etteheidetega küll meedikutele, tervishoiu korraldusele või riigile ilmuvad lausa mitmes väljaandes korraga.  Kas on üleöö midagi olulist juhtunud selles suures masinavärgis, mida nimetatakse Eesti meditsiinisüsteemiks? Vaevalt, pigem on aktiviseerunud see osa ühiskonnast, kelle jaoks see süsteem mõeldud on ning nad üritavad tuua päevavalgele nii värskeid kui vanemaid juhtumisi, kus  nende rohkem või vähem õigustatud lootused ei ole täitunud või on hoopis purunenud. Meditsiin juba on selline valdkond, kus positiivsed resultaadid sageli peatselt ununevad nagu kunagi Juhan Liivi meestel, kes olid Peipsi peal hädas, ning ebameeldivused püsivad ja võimenduvad õige kergesti. Ajalehed kipuvad neid lugusid serveerima küllalt sarnase klišee kaudu, kus märklauaks arstide teatud tegemised või tegematajätmised ning sinna tulistatakse patsientide, nende lähikondsete ja ajakirjanike arusaamu ja hoiakuid. Pole kahtlust selles, et nende hulgas leidub juhtumeid, kus arstid on tegutsenud ilmse ebaprofessionaalsusega mitteadekvaatsete teadmiste, soorituste või suhtumiste  tõttu ning neil olnuks hõlpsasti  võimalik sama olukorda märksa parema tulemusega lahendada. Sellised juhtumid vajaksid fikseerimist, uurimist ja reageerimist sellisel moel, et patsientidele oleks tagatud nende õigused ning samasugust järgmist juhtumit ei saaks enam kuigi lihtsalt tekkida. Miks selliseid asju aetakse patsientide poolt ajalehe vahendusel? Eks ikka sellepärast, et inimestel puudub usaldus, julgus  või tagajärjekus neid asju lahendada samm-sammult probleemi tekkekohast alates. Loomulikult ei ole selline tõrksus tühjale kohale tekkinud, vaid sellele on meedikute enda tegevus üksjagu soodsat pinnast pakkunud ja meedikute professionaalse käitumise eneseregulatsiooni nii isiklikul, asutuse  kui erialaorganisatsioonide tasemel  enam eriti ei usuta. Siin on kindlasti järelemõtlemise koht meedikutele, kuidas iseenda ja oma kolleegide õnnestumisi ja ebaõnnestumisi õiglasemalt hinnata, ilma et sellesse peaks keegi  kaasama avaliku sõna või kohtuvõimu. Kuulates paljude meedikute suust küllalt tüüpilisi kurtmisi kirjutava pressi vastu, jääb küll mulje, et nii mõnedki neist elavad või pigem sooviksid jätkuvalt elada nendes oludes, kus meedik oli siin ilmas jumala asemik osa staatuse tõttu ning see eristaatus pidi tagama ka immuunsuse peaaegu igasuguse erialase käitumise korral.

Samas tuleb meil kõigil selgesti mõista, et  ainult ühe põlvkonna jooksul on meditsiin ise ja sellega seonduv   teinud läbi sedavõrd suured muutused, et isegi asjatundjatel on raskusi kõiki arenguid ja nende võimalikke tagajärgi täielikult hoomata, saati siis inimestel, kes valdkonnaga vaid pisteliselt kokku puutunud. Ja vastavad arengutempod ei näita mingeid aeglustumise märke, pigem vastupidi, sest meditsiinis terendavad järjest uued vahendid ja väljakutsed, mis lubavad nii enneolematuid võimalusi, kuid nende oskamatul kasutamisel paraku ka probleeme, ohte ja soovimatuid tagajärgi. Mõelgem Eesti kontekstis siinkohal näiteks vaid elektroonilise terviseloo peatsest käivitamisest tulenevatele  võimalikele kasudele ja probleemidele. Kas oleme selleks valmis, et  kõik isikute terviseandmed kogutakse ühte suurde andmebaasi, millest peab tulu tõusma nii igale inimesele eraldi kui ühiskonnale tervikuna? Siin ja praegu ilmselt mitte, kuid põhjalik  ja mitmekülgne avalik arutelu peaks tegema selle siiski võimalikuks. Ehk isegi paradoksaalsel moel on arstiteadus ja praktika nii või teisiti sunnitud järjest enam ühiskonnastuma, et  veelgi efektiivsemalt toetada üksikisiku terviseprobleemide lahendamist.

Sageli samastatakse Eesti ühiskonna hädasid ja kitsaskohti üldisemalt üleminekuühiskonna vaevadega ning  ja ehk erinevalt nii mõnestki teisest valdkonnast on meie meditsiinis nii mõnedki suured üleminekud kindlasti veel käimas. Kõigepealt olgu nimetatud meediku-patsiendi suhte põhjalik teisenemine. Traditsiooniliselt on arsti ja patsiendi suhe olnud eelkõige kahte inimest puudutav läbikäimine, mille eesmärgiks on arsti eestvedamisel viia võimalikult väikseks haigusest tingitud asümmeetria tema ja patsiendi vahel. Kaasajal seisab haige oma haiguse korral abi saamiseks vastamisi pigem keeruka süsteemiga, mis sisaldab suurt hulka erinevaid spetsialiste  oma vajalike, kuid ajas ja inimese terviklikkuse mõttes piiritletud oskustega ning igal konkreetsel meedikul on õige vähe võimu ja väge seda süsteemi mõjutada. Aga patsient on samas tervik, kelle normaalseks huviks ja eesmärgiks on olla terve inimene. Kuidas peaks patsient aimu saama oma suhtlemisest süsteemiga? Eeskätt ikka nende inimeste kaudu, kes süsteemi temani toovad. Kui need meedikud ei taju selgesti oma kohta süsteemis ega oma patsiendiga suhtlemisel aega ega oskusi patsiendi tagajärjekaks ja läbipaistvaks paigutamiseks sellesse masinavärki, siis ei ole arusaamatusi ega mittemõistmist tarvis kuigi kaua oodata.

Teiseks pakub see süsteem inimesele eelkõige teenust ja loodetavasti saab sest teenusest omakorda abi inimese olukorra leevendamiseks. Ei tohiks kellelgi olla enam kahtlust selles, et meie meditsiinisüsteemis on teenused ka kaubaks, millel on hind ja mida saab peamiselt vaid osta ja müüa ning vaid pigem erandina kinkida või annetada. Sellest tulenevalt kuuleb ka meditsiiniasutustes järjest enam seda, et seal tegeldakse pigem klientidega kui patsientidega. Eriti näikse selline mõtteviis domineerivat nn. erameditsiini valdkondades (nt stomatoloogia, ilukirurgia jms), kus haigekassa tugi patsiendile õige kasin.  Õiguslikultki reguleerib valdkonda tervishoiuteenuste korraldamise seadus, mille kohaselt saavad tervishoiuteenust osutada tervishoiutöötaja või tervishoiuteenuseid osutav juriidiline isik. See loob omakorda võimaluse, et meedik vaid vahendab mõne juriidilise isiku poolt pakutavaid tervishoiuteenuseid ega ole täielikult vastutav nende realiseerimise eest. Veelgi enam, meie võlaõigusseaduse 41. peatüki kohaselt on tervishoiuteenuse osutamine lepinguline  suhe teenuse pakkuja ja patsiendi vahel, mis sõlmub tüüpiliselt niipea, kui alustatakse tervishoiuteenuse osutamisega. Niisiis on praeguseks suhe meediku ja patsiendi vahel üks lepinguline teenuse osutamine, mis on ühiskonna jaoks pigem majanduse ja õiguse mängumaa kui meditsiini erilised professionaalsed ja eetilised ideaalid ja tõekspidamised. Sellised suundumused ei ole kindlasti lähtunud meie meedikute arusaamadest, vaid pigem meile imporditud lääneriikide sotsiaalsest toimimisest  ja pandud viimase kümne aasta jooksul parlamentaarse demokraatia jõuga, kus arstide seisukohti ei ole teps mitte piisavalt arvesse võetud. Nii või teisiti nõuab nende muutunud olude omaksvõtmine teatud üleminekuaega nii meedikutel kui patsientidena meil kõigil.

Kindlasti on üleminekuajas ka eesti meditsiinieetika, sest kuigi meil levivad ja on kättesaadavad arvukad moodsa rahvusvahelise meditsiinieetika dokumendid ja seisukohad, ei ole nad sedavõrd kindlalt juurdunud meie meedikute tõekspidamistes ja hoiakutes. Ei ole kaugeltki juhus, et viimaste aastakümnete jooksul on loodud kümneid rahvuslikke ja rahvusvahelisi meditsiinieetika deklaratsioone ja kokkuleppeid, mis peaksid pakkuma meedikutele ja teistele meditsiiniga  seotud professionaalidele tuge tegutsemiseks selles järjest komplitseeruvas meditsiinimaailmas. Järjest suuremad võimalused inimesse sekkumiseks, piiratud ressursid ja nende õiglane jaotamine ning ühiskondade kasvav soov ja vajadus enesetunnetuseks oma liikmetelt pärineva informatsiooni alusel on vaid mõned suurtest väljakutsetest, milles kaasaegne meditsiinieetika püüab läbi avaliku arutelu ja diskussiooni teatud positsioone ja rajajooni maha märkida. Kooskõlas kaasaja inimesekäsitlusega teeb moodne meditsiinieetika panuse just iga inimese väärikusele ja autonoomiale, mille alusel tuleb iga patsienti või biomeditsiinilises uuringus osalejat kohelda vaid parimas võimalikus kooskõlas tema enda tahtekohase otsusega. Inimese autonoomia arvestamine on võtnud sisse väärika ja mõjuka koha selliste klassikaliste meditsiinieetika põhimõtete kõrval kui heategemine, mittekahjustamine, privaatsus ja õiglus.  Seesama autonoomia põhimõte on fikseeritud arvukates meditsiinieetika dokumentides, kuid kõige selgemini ehk kaasaegseks rahvusvaheliseks arstivandeks peetavas Maailma Arstide Liidu Genfi deklaratsioonis (1949), milles konstateeritakse, et arsti esmaseks mureks on tema patsiendi tervis ning Euroopa Nõukogu inimõiguste ja biomeditsiini konventsioonis (1997), mille kohaselt inimese huvid ja heaolu peavad valitsema puhtühiskondlike ja –teaduslike huvide üle. Neidsamu põhimõtteid sisaldab ka meie ainukese rahvusliku arstieetika dokumendina Eesti Arstide Liidu loodud Eesti arstieetika koodeks (http://www.arstideliit.ee/arstieetika_koodeks.php ), kuid mis aegajalt siiski möönab ühiskondlike vajaduste ja võimaluste olulisust arstlikus tegevuses. Ei ole sugugi lihtne leida sobivat tasakaalu üksikisikutele antud õiguste ja ühiskonnas reaalsete võimaluste vahel, kuid praegused lääne tüüpi ühiskonnad üritavad suurendada nii inimeste õigusi kui vastutust oma tervisega eest hoolitsemisel: nii või teisiti on meditsiini magusad viljad vaid neile, kes ise sellesse ühiskondlike vahenditega (raha, töö, jms) panustavad. Lihtsalt inimese bioloogiline staatus ei anna selliseks hoolitsuseks kuigivõrd alust, erandiks on vaid vältimatu abi, mida vähemasti mõnel pool saab inimene oma liigistaatusest lähtuvalt.

Niisiis on arstid kaasajal rakendatud üheaegselt kahte rolli: nad peavad olema nii patsientide kui meditsiinisüsteemide teenistuses, mis kõik kokku peab siiski teenima iga patsiendi tahtega kooskõlas olevaid tervisehuve. Sellest tulenevalt ei ole kuigi imestamisväärne, et õige vaba üksikisiku ja mitte nii vaba ühiskonna arusaamad ja huvid on teinekord erinevad ning võivad omavahel konflikti sattuda, mille korral just meedik peab olema see piksevarras, kes lisaks patsiendi huvidest lähtumisele peab maandama võimalikku konflikti haige ja meditsiinisüsteemi ning mõnikord isegi kogu inimest ümbritseva ühiskondliku toimimise  vahel. Moodne meditsiinieetika on patsiendi autonoomia tagamiseks praktikasse toonud informeeritud nõusoleku nõude, mis enamasti vormistatakse kirjalikult. Siinkohal on tõesti oluline rõhutada nii meedikutele ja patsientidele korrektse informeeritud nõusoleku vajalikkust iga tõsisema meditsiinilise otsuse tegemisel, sest see peaks aitama muuhulgas vältida ka neid arvukaid kommunikatsioonihäireid ja mittemõistmisi meedikute ja arstide vahel, mis päris sageli ka ajakirjandusse välja jõuavad. Eesti olukord ei ole tegelikult kuigi eriline, sest paljud meie probleemid nii meedikute kui patsientide poolel on lääneriikides juba varem kogetud ja erialakirjanduses põhjalikult diskuteeritud. Arstide tüüpmuredeks informeeritud nõusolekuga seoses on ajapuudus ja arusaam, et patsiendid ei suuda nii kui nii meditsiini keerdkäikudes orienteeruda, seleta seda nii palju kui tahes. Patsiendid seevastu häbenevad arste oma pärimistega tüüdata või nii mõnigi kord ei soovigi ise midagi otsustada. Nii või teisiti on just arsti kohuseks tagada tema patsiendi kvaliteetne informeeritud nõusolek ja minu arvates on sellest saanud oluline osa moodsast arstikunstist, et leida patsiendiga õige suhtlemisviis ja selgitada talle tema olukorda talle mõistetavates eksistentsimõistetes, mitte aga näiteks patogeenides, interferoonides, progesteroonides, lesioonides jms. Jah, see võtab aega ja energiat, kuid ilma selleta ei ole võimalik saavutada normaalset meediku patsiendi suhet ning peaks olema mõistetav nii arstidele, patsientidele kui tervishoiuorganisaatoritele.

Et inimesed kohanevad muutunud oludega erineva kiirusega, siis ei olegi väga imestada, kui teinekord leiab pressis kirglikke soove endisi aegu tagasi saada või segada omavahel raskesti sobituvaid endisi ja praegusi põhimõtteid, mida reaalses Eesti Vabariigis keeruline kui mitte võimatu ellu viia. Siiski ei tohiks kellelgi ikkagi olla kahtlemist selles, et meditsiinisüsteem peab kõigi vahenditega toimima oma ühiskonna liikmete hüvanguks  ega muutuma pelgalt asjaks iseeneses või poliitiliste parteide tüüpiliseks võitlusväljaks. Meditsiin peaks olema just eriline plats, kus realiseeruks üks rahvuslik kokkulepe, mitte aga viimaste valimiste tulemused. Et rahvuslik kokkulepe ei ole Eestis sageli see ühiskonnale sobivaim toimimise viis, siis ei olegi imestada, et ka meditsiini puutuvate suurte küsimuste lahendamine õige vaevaliselt edeneb.  Väljapääsmatult sotsiaalseks teeb olukorra veel see, et  meditsiinisüsteemi poolt pakutav on rahalises vääringus sedavõrd kallis, et vahetult oma rahakotist suudaksid vähegi keerukamat teenust kinni maksta õige väike osa ühiskonnast. See muudab meid kõiki tugevasti sõltuvaks ühiskonnast ja selle meditsiinisüsteemist ning nõuab nii inimeste kui ühiskonna tõsist pingutust, et meditsiin oma võimalustega oleks õiglaselt võimalikult kättesaadav ja kvaliteetne kõikidele ühiskonna liikmetele, kui ikka soovitakse luua vabadusel ja inimõigustel põhinevat ühiskonda.  Meditsiinisüsteem ja selle poolt pakutavad teenused ei ole ses mõttes siiski praeguses ühiskonnas mitte väga erilised, sest kui palju on valdkondi, kus asjade toimumise või mittetoimumise määrab raha ning toetused-laenud-sponsorlused määravad otsustavalt vastavalt sotsiaalset eksistentsi.

Ka teenusemeditsiin on väga suurel määral majandustegevus, kus liiguvad ja valitsevad suured rahad, olgu siis tegemist arstimise või siis teadusuuringutega uute diagnoosimise ja ravimeetodite loomiseks. Raha on muutunud sedavõrd võimsaks meditsiinisüsteemi ja selles tegutsevate meedikute käitumise regulaatoriks, et võib õige sageli endale allutada nende personaalsed  moraalsed tõekspidamised. Olgu näiteks siin ravijärjekordade tekkimine olukorras, kus on olemas abi vajavad patsiendid ning alakoormatud haiglad ja meedikud, kuid puuduv raha ei lase vajadustel ja võimalustel omavahel patsientide hüvanguks kokku saada. Võiks näiteks järjest avanev rahvusvaheline meedikute tööjõuturg, kus väga oluliseks inimesi tegutsema panevaks jõuks on töö eest saadav tasu ja selle eest tehtavate liigutuste (teenuse) vahekord. Kas saab sellist motivatsiooni meedikutele kuidagi ette heita? Ei vist, sest terve ühiskond elab ju ausa raha kokkuajamise tähe all ning meedikute töö on igasuguse kahtluseta nii keeruline, pingeline kui ka vastutusrikas. Pealegi on meediku amet meie iidolriikides reeglina palju kõrgemalt hinnatud kui meil endil ning inimeste vaba liikumise tingimustes teeb see vaid häda nii meile kui nendele ühiskondadele, kes ei suuda või ei taha meediku ameti vajalikku ühiskondlikku positsiooni ühes selles tulenevaga tagada.  Niisamuti on iga normaalse ühiskonna tunnuseks, et tema meedikud saaks professionaalidena rahulikult ja ausalt oma tänuväärt tööd teha ega peaks pidevalt kustutama sotsiaalseid kahjutulesid, mida nemad ise ei ole tekitanud.

Nendes pidevalt muutuvates oludes tasuks parema tulemuse nimel meil kõigil silmas pidada ja õppida neid põhimõtteid, kuidas keerukad meditsiinisüsteemid on meie enda ühiskonnas tööle pandud ning teatud põhitõdede tundmine kulub marjaks ära lisaks meedikutele ka kõigile teistele ühiskonna liikmetele nii seal toimimiseks kui ka vajadusel nende parandamiseks.  Muidugi ei asenda need teadmised terveid eluviise ja mõistlikku tervisekäitumist, kuid on ometi vajalikud teadjale endale või tema kaaskondsetele keerulises olukorras. Näiteks tasuks praegu, kui riigis on käsil uute õppekavade tegemine üldhariduskoolidele, mõelda sellele, et eduka meditsiinisüsteemis orienteerumise põhimõtted ja põhilised oskused saaksid juba kooliõpilastele kvaliteetselt selgeks tehtud.  Just sellisel teadlikul ja vastastikku lugupidaval viisil saavad meedikud ja patsient olla üksteisele head partnerid haiguse kõrvaldamise või sellega toimetuleku ettevõtmises.