Kaasaegset meditsiini iseloomustab selle jätkuv ühiskonnastumine, mille üheks silmatorkavaks väljenduseks meditsiinilise tegevusega seonduvate moraaliprobleemide avalik ja laialdane arutelu  ja arutelu tulemuste kiire jõudmine ühiskondlikesse regulatsioonimehhanismidesse.  See tendents sai lääneriikides alguse 20. sajandi keskpaigast ja on nüüdseks saavutamas globaalset iseloomu. Tolle aja inimühiskondade poliitiline areng (eriti vaba inimliku elu saamine ühiskonna suurimaks väärtuseks, vt. ÜRO Inimõiguste ülddeklaratsioon) kui ka meditsiini enda areng (eriti selle paljude aspektide tehnologiseerumine ning üha enam ilmnev ressursside nappus ja selle ebaühtlane jaotumine ) tekitasid olukorra, kus ühiskonnad ei pidanud enam võimalikuks jätta inimeksistentsi mitmete fundamentaalsete küsimuste üle otsustamist jätta vaid arstide pärusmaaks (Engelhardt, 2002).

Samas on arstid ise olnud siiski selle protsessi esirinnas: nii on   Maailma Arstide Liidu töö meditsiinieetika vallas on viimase poolsajandi vältel olnud muljetavaldav ja konkreetseteks saavutusteks on arvukad deklaratsioonid meditsiini eri valdkondade kohta. XX sajandi teisel poolel muutus iseseisvaks akadeemiliseks alaks bioeetika, milleks üheks haruks on meditsiinieetika. Akadeemilise bioeetika kandjaiks on paljude ülikoolide bioeetika üksustes töötavad bioeetikud, nende arvukad publikatsioonid ja konverentsid. Bioeetika on oma loomuselt interdistsiplinaarne, selles kohtuvad ja põimuvad omavahel nii praktiline meditsiin, arstiteadus, filosoofia, religioon, õigus, majandus jt. Samas osalevad akadeemilise bioeetika esindajad aktiivselt erinevates eetikakomiteedes, mis on saanud kollektiivseteks igapäevaste moraaliotsustuste tegijaiks. Eetikakomiteed on saanud bioeetika ühiskonnastumise heaks näiteks, sest selliste komiteede teke, töö, otsused ja järelevalve on nüüdseks enamasti ühiskonna poolt õige hoolikalt sanktsioneeritud.

Milline on siis lühikese aja jooksul dramaatiliselt muutunud olukorras arusaam meediku ja arsti omavahelistest suhetest? Kas on see veel meie keeruliseks muutunud maailmas meditsiinieetika peatelg või vaid üks küsimus teiste olulis(ema)te probleemide hulgas? Kas arsti ja patsiendi suhetesse on jäänud veel midagi täiesti erilist või on sinna jäänud vaid üks või mitu teenust?

Siinkirjutaja selge veendumuse kohaselt on jätkuvalt arsti-patsiendi suhe kogu meditsiinieetika peaküsimus ja selle küsimuse lahendustest sõltub, milliseks osutub meditsiinilise tegevuse ja kogu ühiskonna moraalne pale.

Vaatleksime järgnevalt pisut lähemalt meediku ja patsiendi suhte mõnesid aspekte, mis paistavad tänapäeva bioeetika seisukohalt olulised ja mõjukad olema.

Paternalism versus patsiendi autonoomia
Trafaretne lähenemine arsti-patsiendi suhtele on kaasajal sageli selline, et oli meil kord paternalismi aeg alates Hippokratesest kuni 1950te aastateni ja nüüdseks on sellega lõpetatud ning käes on üks autonoomiaaeg, kus patsiendil on vabadused ja õigused teha endaga mida tahes. Autonoomiaajastu võlusõnaks on informeeritud nõusolek: kui see on olemas ja hangitud ühiskonna poolt ettekirjutatud viisil, siis saab ka suhe kindlasti moraalne olema. Siiski on sellise käsitluse puhul tegemist pigem ühe õige must-valge arusaamaga ilma asjadest, kus väljendatud arsti ja patsiendi suhete kogu diapasooni äärmuslikke arusaamu ja tegelikus elus ei vastandu need kaks lähenemist sugugi mitte nii absoluutselt.

Miks ei õnnestu seda suhet suruda nii selgetesse ja lihtsatesse skeemidesse?

Jah, idee poolest on ju kõik inimesed võrdsed ja kaasaegne ühiskond püüab seda gigantset võrdsust hoida oma õiguslike regulatsioonidega. Arsti-patsiendi suhe iseloomustub paraku suure ebavõrdsusega nii suhte partnerite olukorras kui ka teadmistes  ja suhte edu on muuhulgas iseloomustatav võimalikult täieliku oleku võrdsuse või sümmeetria taastumisena meediku(te) ja patsiendi vahel. Haigused häirivad täiesti objektiivselt patsientide kognitiivseid võimeid ja ta peab otsustama enese üle nii mõnigi kord piiratud kognitiivse võimekuse situatsioonis, mis keerulistes olukordades võib oluliselt tõsta eksimise tõenäosust. Eksimised (olgu objektiivsed või subjektiivsed) suhte mõlemal poole ei soosi kuigivõrd nendevahelist usaldust. Teine aspekt on muidugi paljuräägitud teadmiste ja oskuste taseme erinevus meedikul ja patsiendil, mis mõnikord võtab arstide seas kuju arusaamana, et ei ole ju võimalik erialase ettevalmistuseta inimesele selgeks teha tema haiguse kõiki nüansse. Siin peaks tohtritele meenutama, et enamusel juhtudel ei suuda tohtridki haiguste kõiki nüansse lõpuni mõista ja nende ülesanne on pigem haigele inimesele teadaolevate valikute selgitamine. Valimine ise peaks jääma juba patsiendi ülesandeks. Praeguseks ajaks on meditsiinieetika loobunud äärmuslikust patsiendi autonoomiast, püüdes ikkagi leida paindlikumaid arsti-patsiendi suhte malle, mis suudaksid täielikumalt ellu viia suhte eri poolt huvisid ja arusaamu ja muutusi ajas. Samuti on täiesti selge, et tegelikkuses on üksikisiku täielik vabadus müüt ja teatud paternalism (`a la „turvavöö kinnitamine autosõidul on kohustuslik“) ühiskonnas on vältimatu ja ühiskonna liikmete poolt aktsepteeritud.

Informeeritud nõusolek
Kaasaegse patsiendi autonoomial põhineva arsti-patsiendi suhte üheks nurgakiviks on informeeritud nõusoleku põhimõte. Mõnikord ollakse arvamusel, et informeeritud nõusolek teebki ühe arsti-patsiendi suhte heaks õigeks kaasaegseks edukaks jms. Informeeritud nõusoleku põhimõte pärineb siiski 1950te aastate USA õiguspraktikast ja alles 1970tel aastatel algas selle põhimõtte kiire tungimine meditsiinilisse praktikasse ja uurimistöösse.

Just informeeritud nõusolek näikse arsti toovat senistest imetegija kõrgustest hoopis maa peale tagasi vaid teatud elusituatsioonides üheks kvalifitseeritud elustsenaariumide pakkujaks. Arstkonnale on informeeritud nõusoleku küllalt kategooriline kehtestamine ühiskonna poolt osutunud parajaks katsumuseks, millega pole alati mitte edukalt hakkama saadud. Mõnikord peetakse seda tüütuks lisakohustuseks, mis tegelikku töö tegemist vaid segab. Samas unustatakse, et korrektne nõusolek annab lisaks patsiendi autonoomiale suhtele ka tubli annuse usaldust ning jagab selgesti ka vastutuse, mida meditsiiniline tegevus enesega kaasa toob. Tahaksin eriti rõhutada just usalduse aspekti, sest päris trafaretseks on saanud patsientide kurtmised, et arst jättis neile midagi väga olulist seletamata. Nii mõnigi kord on see midagi väga lihtsat, mis võib hiljem muutuda ootamatult ka väga oluliseks. Arst ei peaks kunagi olema arvamusel, et usaldust patsiendiga suhtlemisel on juba ülearu. Unustada ei tohi sedagi, et usaldus positiivse emotsioonina tuleb kasuks nii patsiendi kui arsti enda tervisele.

Informeeritud nõusoleku uurijad rõhutavad sedagi, et nõusoleku saavutamine ei ole sugugi ühemomentne sündmus, vaid pigem kompleksne protsess ja sildab mitmeid faase. Nii eristavad kaasaegse bioeetika klassikud Beauchamp ja Childress (1994) informeeritud nõusoleku saamise protsessis järgmisi osi:

I  Lävielemendid (eeltingimused):

1. Kompetents nõusoleku andmiseks ja otsustamiseks
2. Vabatahtlikkus otsustamisel

II Nõusoleku informatsioonilised elemendid:

3. Kogutud informatsiooni teatavaks tegemine
4. Tegevuskava(de) soovitamine
5. Esitatud informatsioonist ja tegevuskavast aru saamine

III Nõusoleku elemendid

6. Otsus ühe teatud tegevuskava kasuks
7. Tehtud otsuse kinnitamine ja vajadusel volitamine (autoriseerimine)

Seega kujutab informeeritud nõusoleku saamine endast õige komplitseeritud protsessi, mille täielik saavutamine võib tõepoolest olla töömahukas ettevõtmine ja pole võimatu, et selle protsessi mõne etapi korrektne läbiviimine olla väga keerukas või hoopis võimatu. See eeldab meedikult mitmekülgset ettevalmistust, kus erilisel kohal on tema võime edukalt suhelda patsiendi selle sõna väga laias diapasoonis. Ei ole vist liialdus, kui väita, et kaasaegse arstikunsti üheks oluliseks osaks on oskus saada oma patsiendilt tõepärane informeeritud nõusolek.

Meediku-patsiendi suhet mõjutavad  väärtused
Käitumise moraalsete aspektide analüüsil lähtutakse enamasti teatud moraalsete väärtuse süsteemist ja vaadeldakse konkreetset tegu vastavas väärtuste süsteemis.  Kaasaegne bioeetika algas 1960tel aastal USAs, kui seal algas ulatuslik avalik diskussioon  bioloogia ja meditsiiniga seotud moraalsetes küsimustes, loodi esimesed bioeetika keskused ja nõukogud, tekkisid esimesed eetikakomiteed jms. Seetõttu ei ole imestada, et just USAs toimuv on domineerinud kaasaja bioeetikas. Alates 1980te teisest poolest on järjest olulisemaks muutunud ka Euroopa roll rahvusvahelises bioeetika diskussioonis. Euroopa olulisimaks bioeetika dokumendiks on ilmselt 1997. a. Oviedos vastu võetud Euroopa Nõukogu inimõiguste ja biomeditsiini konventsioon, mille aktsepteerimine EN liikmesriikide poolt peaks oluliselt ühtlustama  nende riikides  toimivaid bioeetika põhimõtteid.

USAs ja tegelikult ka globaalses ulatuses on viimastel aastakümnetel domineerinud Beauchampi ja Childressi poolt välja töötatud vaade (kutsutakse mõnikord ka Georgetowni mantraks sealse ülikooli kuulsa ja mõjuka eetikakeskuse tõttu), mis toetub neljale põhiväärtusele: autonoomia (autonomy), heategemine (beneficence), mittekahjustamine (nonmalefience) ja õiglus (justice). Kui heategemise ja mittekahjustamise põhimõtted pärinevad juba antiikajast ja on saanud meditsiinis iseenesestmõistetavaks, siis autonoomia ja õigluse põhimõtted on just need, mida on viimastel aegadel muutunud sotsiaalsete olude tõttu põhjalikult diskuteeritud. Erinevate ühiskondade väärtussüsteemid sõltuvad palju nende kultuurist ja traditsioonidest, mistõttu ei pea imestama, et Euroopas ja mujalgi maailmas ei olda päri sellise suhteliselt lihtsa väärtussüsteemiga ja püütakse esitada alternatiivseid vaateid bioeetika põhiväärtuste kohta. Euroopas arutletakse palju inimväärikuse (human dignity) üle, mida tuleks paljude bioeetikute arvates pidada kaasaegse bioeetika põhiväärtuseks. Arvatavasti peegeldavad vaidlused bioeetika põhiväärtuste üle globaliseeruvat maailma, kus kogu inimkond toimiks teatud põhiväärtuste kohaselt.

Meediku-patsiendi suhte mikro- ja makrotasand
Minu arvates on hulgaliselt probleeme ja pingeid meditsiinis põhjustatud sellest, et meediku-patsiendi suhet vaadeldakse üheaegselt ja läbisegi kahes erinevas perspektiivis: üks on isiklik tasand (mikrotasand) ja teine ühiskondlik tasand (makrotasand). Kuigi on tegemist ühe ja sama suhtega, lähenetakse eri tasanditel sellele erinevate põhimõtete ja isegi sõnavara alusel. Paratamatu on see, et mikrotasandil on inimeste tegutsemise juhtmotiiviks nende isiklik eksistents ja heaolu ning makrotasandi lähenemine lähtub ühiskonnast kui iseseisvast entiteedist. Keerulisust olukorrale lisab veel see, et nüüdisaegne arsti ja patsiendi suhe sisaldab paratamatult isiklikku ja sotsiaalset komponenti ja arstil on kohustus produktiivselt ühitada ühelt poolt enda isiklikud  ja teisalt ühiskonna huvid. Tagasi tulles suhte asümmeetria juurde tuleb tõdeda, et patsiendi olekut piiritleb tema haigus ja arsti olekut tema amet. Samuti on kindel, et osa eri tasemete printsiibid ei ole üksteiseks konverteeritavad, kuid samas on printsiipe (näiteks autonoomia ja inimväärikus), mis küünivad läbi mõlema tasandi.

Võtkem näiteks vaidlus teemal „Meditsiiniline teenus versus meditsiiniabi“. Poliitikutel ja juristidel ei ole raskusi rääkida meditsiiniteenustest makrotasandil, kuid paljudele (nii patsientidele kui meedikutele) tundub võimatu olevat nimetada meediku abi haigele teenuseks ilma et kaasneks suhte vaesestamine ja loobumine osadest selles suhtes sisalduvatest võimalustest aidata.

Poliitika ja õigusloome on valdkonnad, mis tegelevad ühiskonnaga makrotasandil ja vaid erakorralistel juhtudel näevad nad oma otsustes konkreetseid inimesi. Seevastu ootavad patsiendid meediku mitteformaalset lähenemist nende muredele ja arsti patsiendi individuaalsust arvestav käitumine ja temaga suhtlemine on kahtluseta oluline tegur haiguse edukal diagnoosimisel ja ravis. Seega eeldab suhte mikrotasand inimeste psühholoogiliste iseärasuste silmaspidamist ja arvestamist ning parimaks suhte lahenemise viisiks on suhtes osalejate rahulolu meditsiinilise tegevuse tulemustega. Seega on mikrotasandil olulised nii suhte osapooled kui ka see, mis nende vahel aset leiab.

Makrotasand teeb panuse patsiendi valikuvabadusele ning meediku ja patsiendi vahel toimuva päris täpsele õiguslikule regulatsioonile, mille võtmemõisteteks on teenus ja leping. Meie tervishoiuteenuste korraldamise seaduse  kohaselt on tervishoiuteenus on tervishoiutöötaja tegevus haiguse, vigastuse või mürgituse ennetamiseks, diagnoosimiseks ja ravimiseks eesmärgiga leevendada inimese vaevusi, hoida ära tema tervise seisundi halvenemist või haiguse ägenemist ning taastada tervist. Tervishoiuteenuste loetelu kehtestab sotsiaalminister. Seega otsustab ühiskond ministri läbi, mida arvata tervishoiuteenuste hulka, mida mitte.   Veelgi enam ilmneb arsti ja patsiendi suhte ühiskonnastumine selles, et tervishoiuteenust ei osutagi alati meedik, vaid päris sageli hoopis juriidiline isik. Sellisel juhul võib küsimus „Kuidas rakenduvad sellisel juhul suhtele tavapärased moraalipõhimõtted?“ jääda nii mõnigi kord halvasti lahenduvaks mitme tundmatuga võrrandiks. Ühiskonnastumine ilmneb muidugi üliselgelt ka arstiabi eest tasumisel, mille olemusest ning konkreetsetest rehkendustest ja nende põhjendatusest on paljudel inimestel õige udune arusaam, kuid samas on tegemist olulise ühiskondliku kokkuleppega.

Kuid katsuge ilma seaduste ja reegliteta hakkama saada, soovitavad õigusliku reglementeerimise pooldajad. Nende arvates on seaduste puudulikkuse korral põhjalik segadus ja olukorra halvenemine  varmad ilmnema. Neil on ilmselt õigus, kuid unustada ei tohiks, et inimeste käitumist ühiskonnas juhivad lisaks seadustele ka moraalipõhimõtted ja normid. Pole sugugi õigustatud, et moraal asendatakse õiguse ja seadustega, sest sellisel juhul kaotab ühiskond ühe olulise regulatsioonimehhanismi, mille abil koondada oma liikmeid tervikuks. Tuntud on ütlus, et seadustesse tuleks fikseerida ja seeläbi ühiskondliku sunniga tagada teatud eetiline miinimum. See jätab vaba ruumi uute väärtuste tekkeks, toimimiseks ja arenemiseks nii ühiskonnas tervikuna kui ka selle väiksemates osades (erinevad kutsealad, religioonid, rahvused, kultuurid jne). See loob ühiskonda vastava kogukonna poolt kontrollitavat inimkäitumise paljusust, mida on vajadusel demokraatlikus riigis ühiskondlikul kokkulepe olemasolul võimalik ka uutesse seadustesse vormida. Moraalisüsteemi teke ja toime õigussüsteemi omast on hoopis varjatum, kuid sellegipoolest on see toimimisel väga mõjukas ja aktsepteeritud. Eelneva kinnituseks näeme Lääneriikides selgesti, kuidas kokkulepitud moraalipõhimõtted (soft laws) leiavad kiiresti tee seadusandlusesse (hard laws).

Kokkuvõte ja Eesti olukord
Arsti-patsiendi suhe on jätkuvalt meditsiinieetika peateljeks ning selles valdkonnas toimuv peegeldab nii meditsiinis kui ka kogu ühiskonnas toimuvat. Praeguse aja arsti-patsiendi suhte loomust määrab tema ühiskonnastatus ja legaliseeritus, mille põhisisuks on lepinguline teenus. Ühiskonna põhitähelepanu on seejuures koondunud patsiendile kui teenuse saajale ning teenusele endale, samas kipuvad tahaplaanile jääma reaalses suhtes osalevad meedikud, nendelt pärit kogemused, tõekspidamised ja hoiakud.

Eestis on juba olemas lääneriikidele omased bioeetikaga tegelevad põhistruktuurid: akadeemiline tegevus ülikoolide juures,  mitmel tasemel tegutsevad eetikakomiteed jms, mis tagavad bioeetika arengu riigis ja viivad ellu rahvusvahelise koostöö. Samas on senini õige loid olnud meie tegelikust olukorrast lähtuvate moraaliprobleemide avalik mitmekülgne aruelu. Selle üheks põhjuseks on kindlasti teatud usaldamatus ühiskonnas olevate huvigruppide vahel ja sellest tulenevad stereotüüpsed hoiakud meedikute kui tsunfti isoleeritusest, ajakirjanduse skandaalijanust jms. Kindlasti aitab üksteisemõistmisele kaasa probleemide avatud ja aus arutelu ning üheks heaks ja kasulikuks viisiks on teha seda läbi eetika prisma.

¤ Beauchamp T., Childress J.F. Principles of biomedical ethics. OUP, 2001.
¤ Engelhardt, D. (koostaja). Eetika meditsiini argipäevas.  Tartu Ülikooli Kirjastus, 2002.
¤ World Medical Association. Section of policies.
¤ Euroopa Nõukogu Inimõiguste ja biomeditsiini konventsioon. Inimõiguste ja inimväärikuse kaitse bioloogia ja arstiteaduse rakendamisel.
¤ ÜRO Inimõiguste ülddeklaratsioon